Pudo ser la mayor tragedia de la historia de la aviación comercial, pero en ese momento sólo fueron conscientes de ello 11 personas. A cuatro minutos de la medianoche del 7 de julio de 2017, en el aeropuerto internacional de San Francisco cuatro metros salvaron la vida de casi 1.350 viajeros, que tardarían mucho tiempo en saber lo cerca que les rondó el desastre. Cuatro metros, once centímetros y cuatro segundos les salvaron de una muerte casi segura. Cinco años después, alguno quizá no lo sepa todavía.

Fatiga, despiste y relajación en la utilización de equipos electrónicos llevaron al límite de la tragedia a cinco tripulaciones y un controlador aéreo que esquivaron la situación por puro instinto. El desastre pudo ser casi tres veces mayor que el accidente de Los Rodeos de Tenerife en 1977, en el que fallecieron 583 personas y otras 61 resultaron heridas cuando un avión de KLM se estrelló en plena pista, mientras despegaba, contra una aeronave de PanAm a la que no vio debido a la niebla.

Aquel accidente lo cambió todo en un sector todavía algo rudimentario a nivel de comunicaciones, operaciones en tierra y protocolos. La casi tragedia de San Francisco, sin embargo, no ha dejado tanta huella, aunque todos los incidentes "se investigan y llevan a recomendaciones", como recuerda Nerea Cañas, directora de Relaciones Institucionales de Sepla y abogada aeronáutica. En este caso, Cañas explica que el susto provocó una revisión de los protocolos de descanso de los pilotos canadienses y un refuerzo de la obligatoriedad de usar siempre que sea posible los sistemas de aproximación por ILS, que guían al avión a través de señales electrónicas para ir centrado hacia la pista en la que debe aterrizar.

La catástrofe en San Francisco había comenzado a gestarse horas antes en el aeropuerto de Toronto, cuando la tripulación del vuelo 759 de Air Canadá revisó las notas para el trayecto que estaba a punto de comenzar. Un viaje rutinario que el capitán, de 56 años y experiencia en la compañía desde 1988, había realizado "muchas veces" durante sus más de 20.000 horas de vuelo. En algún lugar de esa maraña de páginas e instrucciones aparecía que la pista de aterrizaje 28L del aeropuerto de destino iba a cerrar a las 23.00. Solía hacerlo por las noches y los fines de semana debido a unas obras de remodelación.

El origen de la confusión

El capitán admitió en la investigación posterior haber leído esa información. Pero no le dio mucha importancia porque creía que aterrizarían antes del cierre, aunque la hora estimada de llegada era tres minutos posterior. Ni volvió a recordarla más tarde, pese a que el avión terminó despegando con 49 minutos de retraso. En ese momento ya era seguro que el Airbus A320-211 de Air Canadá llegaría a San Francisco con la pista 28L cerrada. El aparato, la tripulación y los más de 130 pasajeros a bordo debían tocar tierra en la pista paralela, la 28R, y dirigirse sin mayor problema al finger de desembarque.

Fragmento de la hoja de información a los pilotos en el que aparecía el cierre de la pista 28L. Fuente: NTSB

No sucedió así. Pese a que la pista tenía 28 lámparas portátiles alrededor de las obras y una gran X gigante que parpadeaba cada 2,5 segundos para recordar que estaba cerrada, los pilotos se confundieron. Sin recordar la información de que la pista izquierda no estaba operativa, interpretaron que la pista 28R era en realidad la 28L, y que la pista de rodaje C era la pista 28R en la que debían aterrizar. Un error de juicio que pudo resultar en tragedia, y que se habría evitado usando los sistemas electrónicos de aproximación (ILS) que guían a los aviones por rutas prefijadas en los aeropuertos de todo el mundo.

No es sólo que la pista de rodaje no esté pensada para soportar aterrizajes de grandes aeronaves, ni por longitud ni por anchura -unos 20 metros en el carril central, frente a los 60 de las pistas-. Sino que en esa pista concreta había en ese momento cuatro aviones, estacionados uno detrás del otro, cargados hasta arriba y esperando a que el AC759 aterrizase para ir despegando ellos. Un Boeing 787 de United Airlines, con 290 asientos, destino Singapur. Un Airbus A340 de Phillipines Airlines, con 440 asientos, esperando para volar a Manila. Casi 300 pasajeros en el Boeing 787 de United Airlines que partía hacia Sidney. Y otros 190 turistas esperando para volar a Cancún. La mayoría de ellos estuvieron a dos segundos de morir en San Francisco.

Las pistas de aterrizaje tienen una iluminación nocturna blanca, muy característica, que marca los límites exteriores, la línea central del carril y otras marcas de inicio y fin de pista, así como de zonas delimitadas para el primer contacto del avión con el asfalto. Las pistas de rodaje, sin embargo, suelen estar señalizadas con una línea central de balizas verdes o azules. Muy difíciles de confundir, pero no imposible. La tripulación del vuelo anterior, un Delta Airlines procedente de Seattle, ya advirtió a la torre de que habían tenido la misma duda, aunque la solventaron con los sistemas de guía y con la propia confirmación visual de la numeración de la pista.

La cronología del incidente, segundo a segundo

El Air Canada 759 recibió la orden de aterrizar en la pista 28R a las 23:51:11, cuando se encontraba a 1.000 metros de altura y a unos 21 kilómetros del aeropuerto. Y se alineó para aterrizar, erróneamente, a las 23:54:28, ya con el tren de aterrizaje desplegado y el autopilotaje desactivado. Estaba entonces a 335 metros de altura y a 6,5 kilómetros del inicio de las pistas.

Un minuto y 17 segundos después -23:55:45- los pilotos del vuelo procedente de Toronto aprecian unas luces extrañas en lo que ellos creían que era la pista de aterrizaje. Son los cuatro aviones con los que estarán a punto de chocar, pero eso ellos aún no lo saben. A 1.200 metros de la pista, y a sólo 90 metros de altitud -menos que muchos rascacielos de Benidorm-, piden a la torre confirmación de que la pista 28R está efectivamente libre. "Torre, sólo para confirmar. Vemos luces en la pista. ¿Nos confirman que estamos autorizados para aterrizar?", dice por radio el capitán.

"Air Canada 759, confirmo. No hay nadie en la pista 28R excepto vosotros", responderá la torre. Cuando termina esa transmisión y el piloto responde con un "okay", han pasado 13 segundos, y el avión está ya a 45 metros de altura -la altura de un edificio de 14 plantas- y a 150 metros de los límites del aeropuerto.

Es en ese momento cuando una intervención anónima por radio advierte del peligro: "¡¿Dónde va este tío?! ¡Está en la pista de rodaje!". Cuando esa transmisión, que dura cuatro segundos, termina, el avión de Air Canada ya está volando por encima del UAL1, de donde procede el grito que pone en alerta a la torre de control. El avión está a 30 metros de altura -un edificio de nueve plantas- y 137 metros dentro de los límites del aeropuerto. Son las 23:56:03.

Para ese momento, la tripulación del segundo avión de la cola ha encendido sus luces frontales. La del tercero las ha encendido todas. La del cuarto, tapado por los dos anteriores, no sabe dónde está el avión que venía en aproximación al aeropuerto, pero se lo imagina. El único controlador activo en ese momento en la torre tardará seis segundos en procesar toda la información, darse cuenta de lo que está sucediendo y emitir la orden para que se aborte el aterrizaje. Lo hará a las 23:56:09. Demasiado tarde.

E. I. Gráficos

El capitán del ACA759 no espera a la orden de la torre para constatar lo obvio: se va a estrellar a velocidad de aterrizaje contra un avión con el triple de capacidad que el suyo, cargado hasta arriba de combustible y rodeado de otras tres aeronaves. A las 23:56:05, dos segundos después de la transmisión de radio del UAL1, el piloto empuja la palanca de aceleración para intentar abortar el aterrizaje y levantar el avión. Está a 27 metros de altura.

A las 23:56:07, otros dos segundos después, el avión todavía sigue cayendo y alcanza el punto más crítico de toda la maniobra. Llega a estar a 18 metros del suelo, justo cuando pasa por encima del Airbus 340 de Phillipines Airlines, destino Manila, y cuya cola se eleva 14 metros desde la superficie. Lo que evita el choque, la explosión y la catástrofe posterior son 4 metros y cuatro segundos. Los que no esperó el piloto para recibir la orden del controlador.

Cuando ésta llega, a las 23:56:09, el avión ya está recuperando altura a 40 metros del suelo. Pasa por encima del UAL863 a 61 metros, y a 76 por encima del UAL1118, que ve salir al avión de la nada.

Las conclusiones del informe de seguridad

En los 27 segundos que transcurren desde que los pilotos ven las luces y piden confirmación de pista hasta que dejan atrás a los aviones que acaban de esquivar, ningún pasajero pudo ser consciente de lo cerca que estuvo de morir. Los pasajeros del Air Canada sólo notaron que el avión abortaba el aterrizaje a última hora, pero no tenían modo de saber desde las ventanillas por qué ni lo que había debajo. Y más allá del ruido, ningún pasajero de los cuatro aviones parados pudo imaginar lo que acababa de suceder encima de sus cabezas.

La investigación de la National Transportation Safety Board (NTSB), que se extendió durante más de un año y resultó en un informe de 78 páginas, concluyó que los sistemas de iluminación eran correctos y que la información del cierre de la pista se había transmitido por los cauces habituales a los pilotos, aunque no especialmente destacada. Cargó en ellos la responsabilidad de no recordarla y de no haber activado los sistemas de guía, aunque sí reconoció que la maniobra final del piloto del Air Canadá "previno la colisión entre su avión y uno o más aviones en la pista de rodaje".

Otra de las conclusiones básicas del informe fue que el capitán podía estar cansado tras despertarse a las 07.45 de la mañana y haberse acostado la noche anterior entre las 2 y las 3 de la madrugada, por culpa de un retraso en un vuelo de vuelta desde Nueva York. Precisamente la principal recomendación del informe a la compañía fue aumentar los controles sobre las horas de descanso entre vuelos de los pilotos, con la que Air Canadá cumplió más tarde.

La fatiga, como recuerda Nerea Cañas, es una de las principales amenazas contra el "sistema del queso suizo" en el que se basan las medidas de seguridad aéreas. Este modelo, popularizado desde los años 90, compara las capas de seguridad con las de varias lonchas de queso suizo cuyos agujeros nunca están alineados, por lo que un error que atraviesa una capa se frena contra la siguiente. Cuando se acumula la fatiga, explica la experta, "se empiezan a cometer una serie de errores en cadena" que, como en este caso, comprometen el modelo al completo.