Salud

Del electroshock al TEC, 80 años de una terapia controvertida y reivindicada por los psiquiatras

Un equipo para realizar terapia electroconvulsiva.

Un equipo para realizar terapia electroconvulsiva. cedida

En 1933, el psiquiatra polaco-austriaco Manfred J. Sakel observó que personas con adicciones o psicosis a las que se trataba con insulina mejoraban su condición mental. El efecto se producía cuando los pacientes sufrían una sobredosis del fármaco que les provocaba una sacudida similar a la de un ataque epiléptico.

Poco tiempo después fue otro psiquiatra, Ugo Cerletti, quien planteó que en lugar de una reacción química la convulsión podía ser provocada por una descarga eléctrica. Cerletti realizaría primero prácticas con animales en el matadero de Roma y el New York Times habló sobre el nuevo método en 1940.  Insanity treated by electric shock («Locura tratada con choque eléctrico»), decía el titular que explicaba que el método para tratar enfermedades mentales con señales eléctricas enviadas al cerebro se había creado en la Clínica Universitaria de Roma.

Eran los primeros pasos del electroshock, una terapia con más sombras que luces y que ocho décadas los psiquiatras quieren redignificar, eso sí, bajo otro nombre. «Ahora hablamos de TEC o terapia electroconvulsiva», explica el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), Víctor Pérez Solá. «En nombre de la psiquiatría se han hecho muchas barbaridades, se ha usado para castigar a homosexuales o para anular posiciones políticas. La historia es la historia y no la podemos cambiar, pero sí podemos dar cuenta de cómo se utiliza ahora».

Algunas de esas barbaridades han quedado para siempre gracias al cine. Muchos recordarán la imagen de Jack Nicholson en Alguien voló sobre el nido del cuco rodeado de sanitarios y recibiendo la corriente eléctrica. Pero también a través de casos más cercanos como el de la pareja de mujeres que inspiró la película Electroshock de 2006. Una de ellas fue internada en un psiquiátrico donde recibió descargas para «curar» su homosexualidad. «La terapia sigue siendo la misma pero se utiliza anestesia general y las máquinas actuales permiten ajustar las ondas y la intensidad del estímulo para minimizar los efectos secundarios», explica Mikel Urretavizcaya, doctor en Psiquiatría y uno de los coordinadores del «Consenso Español sobre la Terapia Electroconvulsiva«, de 2018.

En qué consiste la terapia electroconvulsiva

El TEC consiste en hacer pasar electricidad al cerebro, normalmente a través de dos electrodos colocados a ambos lados de la cabeza, a la altura de la sien. El procedimiento se realiza con anestesia general y las descargas, explica Urretavizcaya, duran apenas unos segundos. «Cuando la persona está anestesiada se pasa el estímulo eléctrico un máximo de ocho segundos y habitualmente una única vez. La corriente produce una convulsión cerebral y exteriormente se manifiesta con una pequeña crisis motora, frenada por un relajante muscular. Aunque la crisis es muy pequeña pero por precaución se coloca un protector bucal, para evitar lesiones en la boca», explica el psiquiatra del Hospital catalán de Bellvitge.

Aparato de realización de terapia electronvulsiva o electroshock, con los electrodos y las protecciones bucales.
Aparato de realización de terapia electronvulsiva o electroshock, con los electrodos y las protecciones bucales. cedida

Un equipo de tres personas está presente en la intervención, que se maneja como una operación ambulatoria. «Siempre hay un anestesista, un psiquiatra y una enfermera especializada. A veces puede haber una persona adicional por si fuera necesario», añade Urretavizcaya.

El tratamiento habitual con TEC comprende entre nueve y 12 sesiones que se realizan de dos a tres citas semanales. «Normalmente es un tratamiento único pero en caso de enfermedades resistentes a fármacos y crónicas se pueden prescribir sesiones de mantenimiento que se prolonguen a lo largo de los años», afirma Pérez Solá.

«Lo más eficaz» en algunos algunos trastornos

«El TEC llega donde no llegan los fármacos y actúa más rápido». Así se expresa la psiquiatra Isabel Carrión, del Hospital San Rafael-Hermanas Hospitalarias de Barcelona, que lleva dos décadas practicando una terapia «segura y efectiva».

Carrión incide también en la ventaja de esta terapia cuando hay una urgencia. «En casos en los que hay riesgo de suicidio o de muerte, por ejemplo, porque se niegan a comer, el tiempo juega en contra y la TEC muestra efectos antes que los fármacos», asegura.

Carrión asegura que la TEC es muy efectiva en depresión grave con ideas delirantes o depresión resistente a fármacos. También en casos de catatonía, en los que la personas está muy deteriorada físicamente y se opone a la alimentación. Además, suele usarla en esquizofrenias resistentes a fármacos o cuando esta enfermedad se acompaña de agitación y mucha agresividad. Es también una opción en determinados tipos de demencia, autismo con autolesiones o epilepsias intratables. En el consenso sobre la enfermedad, se indica incluso su uso para algunas enfermedades no psiquiátricas como el parkinson.

El misterio de por qué funciona

Distintos estudios han mostrado la eficacia del electroshock, especialmente en la depresión, pero menos evidencia hay sobre el por qué de su éxito, como reconoce el presidente de la SEPB. «El mecanismo último no lo sabemos. Hay muchas teorías, sabemos que induce cambios en neurotransmisores, que es como si se hiciera un reset en el cerebro, que se producen alteraciones de la memoria… Falta el por qué estos cambios producen los resultados o al menos no hay evidencia suficiente para afirmar el porqué».

Coincide Urretavizcaya: «Cada vez conocemos mejor las modificaciones cerebrales que produce el TEC, en los neurotransmisores que se consideran disminuidos o alterados en los pacientes, en la expresión de genes, en la alteración de hormonas, pero nos falta ver cómo se orquestan esos cambios para hacer que mejore la enfermedad».

Los efectos secundarios

El paso de electricidad a través del cerebro, aunque optimizado en los últimos años, conlleva distintos tipos de efectos secundarios. La mortalidad, no obstante, es de 2,1 casos por 100.000 según el consenso, lo que implica un número inferior al de la anestesia general en cirugías, de 3,4 por 100.000.

En cuanto a las reacciones adversas, algunas de las más comunes son las bucales. Según el consenso el 44% de los pacientes sufren dolor en la zona de la mandíbula y un 22% con lesiones menores en las partes blandas. También son reacciones frecuentes las cefaleas (45%), náuseas (23%) o dolor (9%). «Este tipo de reacciones las prevenimos con fármacos», afirma Urretavizcaya, quien reconoce que no son éstas «las que más miedo dan, sino las cognitivas».

Las reacciones a las que hace referencia el psiquiatra son fundamentalmente la confusión o pérdida de memoria. «Es muy frecuente que se les borre la memoria del período en el que se hacen las sesiones, justo tras el tratamiento, pero un porcentaje del 15 o 20% pueden sufrir las lagunas durante más tiempo, semanas o meses», añade Urretavizcaya.

Por otro lado estarían las reacciones adversas ligadas a las condiciones previas de los pacientes, especialmente en patologías cardiovasculares o respiratorias. «Siempre hay que hacer un balance riesgo beneficio y en la mayoría de los casos es positivo cuando se va a indicar este tratamiento, que suele llegar tras el fracaso de los anteriores», explica Carrión.

Pacientes paradigmáticos, embarazadas o niños

Actualmente no existe una contraindicación absoluta respecto al TEC pero su uso es aún más polémico en algunos pacientes, como embarazadas, niños o ancianos. «Las mujeres embarazadas son unos de los pacientes paradigmáticos para este tratamiento. Cuando la indicamos suele ser en una depresión severa, con riesgo de suicidio, donde hay una gran urgencia de resultados. Para el feto no supone ningún riesgo más que el de la anestesia», afirma el presidente de la SEPB. En el consenso figuran algunas recomendaciones especiales para estos pacientes.

Pérez Solá se refiere también a los ancianos, «cuando no tienen fuerzas, no hay movimiento ni disposición a la ingesta, corren riesgo de morir. En algunas ocasiones vamos a hacer la terapia a las unidades de cuidados intensivos porque requieren de ese tipo de atención. En esos casos el TEC salva vidas».

Uso desigual y controversia

Los efectos secundarios y los aspectos éticos relacionadas con el consentimiento de la intervención entre otros factores están tras la variabilidad en el uso de la terapia electroconvulsiva. Hay países donde esta terapia está casi denostada, como Italia, o directamente prohibido como en Eslovenia, como reflejaba un artículo de 2017 sobre los patrones de uso en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental.

En España, las tasas de aplicación están muy por debajo que la media europea – alrededor de 2,34 pacientes por 10.000 habitantes al año, como recogía el estudio mencionado. Algunos estudios no muy recientes cifraban la tasa en 1,15 en Cataluña en 2010 y otra de 2012 establecía el ratio en toda España en 0,66.

Tampoco todos los centros realizan esta técnica y actualmente hay comunidades autónomas en España que no la realizan. Una encuesta realizada en 2012 en distintos centros hospitalarios, el 84% utilizaba la TEC, aunque el 30% de esos centros la derivaba a otro lugar por carecer de medios.

Las diferencias geográficas eran patentes y mientras todos los centros de Baleares, Murcia o Cantabria la indicaban , solo lo hacían dos de cada tres en Cataluña o Canarias y menos del 60% en Navarra o La Rioja. En 2012 y según la encuesta mencionada, un total de 3.090 pacientes realizaron la terapia ese año en nuestro país.

Para el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, estos datos «son tristes porque muestra que hay una terapia muy eficaz que no se está utilizando en algunos lugares».

Lo que para algunos es la infrautilización de una terapia, es sin embargo para otros una utilización excesiva. Es la visión del psicólogo y enfermero especializado en Salud Mental David González-Pando, quien en 202o firmó junto a un grupo de especialistas un artículo cuestionando la utilización del TEC. «Fue precisamente a raíz de la publicación del consenso que decidimos revisar la literatura disponible y hallamos que los axiomas en que se basan de seguridad y eficacia, no son tales», afirma González-Pando.

Para estos psicólogos, la utilización del TEC conlleva una reducción de la salud mental a un modelo biomédico. «Faltan evidencias sobre todo más allá de las cuatro semanas y hay dudas sobre su seguridad, especialmente por el porcentaje de pacientes que sufren alteraciones en la memoria, además de por los aspectos éticos».

En varios artículos firmados durante ese año y especialmente en uno publicado en la revista Ethical Human Psychology and Psychiatry, los autores aluden a los problemas para conseguir consentimientos informados válidos o a obtener mayores evidencias de la eficacia. Concluye, por prudencia», que se debe «suspender su uso hasta que estudios bien diseñados, aleatorizados y controlados nos permitan concluir que existe algún beneficio significativo contra el cual se puedan sopesar los riesgos probados» y que debe ser considerado «último recurso ante el fracaso de otras opciones terapéuticas, incluidos los tratamientos psicológicos respaldados empíricamente cuya disponibilidad y accesibilidad deben garantizar las instituciones de salud» aunque reconocen que «a corto plazo, la TEC puede ser eficaz y producir grandes cambios en determinados casos».

Para las sociedades de psiquiatría que firman el consenso con Urretavizcaya como coordinador, «la evidencia empírica es amplia y no se trata de creer o no creer en el TEC, los efectos son conocidos. Para demostrar que no es eficaz hay que hacerlo con estudios también». Este psiquiatra defiende años de práctica y recuerda a sus pacientes más satisfechos: «Algunos me han dicho tras el tratamiento, ‘doctor, no me dé más fármacos, tráteme con corrientes».

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