Imagen de vial de la vacuna de AstraZeneca con la vacuna Pfizer

Carmen Vivas

Salud

¿Segunda dosis o mezcla de vacunas? Los efectos adversos abren el debate

La disponibilidad y la logística fueron los primeros grandes obstáculos que ha tenido que sortear – y sigue haciéndolo – el proceso de inmunización global frente al coronavirus. A estos se unió la detección de efectos adversos muy raros pero graves que se han asociado a las dos vacunas basadas en adenovirus (AstraZeneca y Janssen) aprobadas hasta la fecha.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha analizado la información disponible sobre estas trombosis inducidas por las vacunas e insiste en que los beneficios superan a los riesgos de forma generalizada. Por ello recomienda completar la pauta de vacunación a los que la iniciaron. Sin embargo, los países europeos han tomado caminos diferentes. Han optado por restringir la vacunación a ciertos grupos de edad y ello ha dejado, solo en nuestro país, a unos dos millones de personas que habían recibido la primera dosis de la vacuna de AstraZeneca y que, a falta de pocos días para que se cumpla el plazo en el que deberían empezar a recibir las segundas dosis, aún no se haya esclarecido qué va a ocurrir con ellos.

Esta decisión está previsto que se tome este viernes en el Consejo Interterritorial tras la presión de varias comunidades autónomas. Varias posibilidades siguen sobre la mesa y el debate está servido. La EMA y en la misma línea la OMS recomiendan dar la segunda dosis con de AstraZeneca a quienes recibieron la primera. En Europa, Reino Unido ha iniciado un ensayo clínico para evaluar la mezcla de vacunas mientras sigue optando por completar la vacunación con AstraZeneca. La postura contraria han tomado Francia, Alemania, Dinamarca o Noruega, que apuestan por dar una segunda dosis de Pfizer o Moderna (ambas basadas en ARNm) para completar la vacunación.

España ha lanzado un ensayo clínico (CombiVacs) para evaluar la seguridad y la eficacia de dar una segunda dosis de Pfizer a quienes recibieron la primera de AstraZeneca. Responsables del estudio afirmaron que esperaban tener resultados para cuando se cumplan las 12 semanas desde que se administraron las primeras vacunas. Hasta el momento, Sanidad sí ha rechazado ofrecer la vacuna de AstraZeneca a menores de 60 años aunque quieran recibirla de forma voluntaria, pese a las recomendaciones de la EMA y la postura de algunos expertos.

Es el caso de Federico Martinón, investigador experto en vacunas y asesor de la OMS, que afirma que «lo más sencillo, práctico y lógico es completar la pauta con AstraZeneca. En primer lugar porque este efecto adverso raro es más probable que acontezca tras la primera dosis que la segunda, ya que cuando un fármaco provoca una reacción tan rara el problema no es tanto el fármaco, como que haya alguna vulnerabilidad o susceptibilidad específica que predispone al individuo a ese fenómeno. Esa vulnerabilidad es lo que aún no hemos averiguado». El investigador parte de esa base y añade que «no se puede olvidar el contexto de pandemia, con un 8% de población vacunada en España y ni el 1% en otros países. La estrategia tendría que ser vacunar, vacunar y vacunar».

Más a favor de esperar se muestra Amós José García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), quien cree que «la mejor opción es esperar a que haya datos de Reino Unido, donde se están haciendo ensayos clínicos desde hace tiempo, o países como Francia y Alemania donde se ha optado por combinar vacunas. También al ensayo clínico de España, aunque ello implique esperar más allá de las 12 semanas, ya que hay datos de que la protección se extiende más allá de ese período», afirma García-Rojas.

En la misma línea de optar por una segunda dosis de AstraZeneca se ha pronunciado por ejemplo la viróloga del CSIC Margarita del Val, mientras que otro de los investigadores del CSIC que trabaja en una vacuna contra el coronavirus, Mariano Esteban, planteaba estos días su inclinación por la combinación de vacunas.

Vacunación heteróloga o estrategia prime-boost

Mezclar distintas vacunas para inmunizar frente al mismo patógeno – en este caso el SARS-CoV2 no es una estrategia nueva. Como explica el inmunólogo Jorge Carrillo, vocal de la Sociedad Española de Inmunología, «mezclar vacunas es algo que en investigación se ha hecho desde hace mucho tiempo, incluso en ensayos clínicos. Es una estrategia llamada prime-boost que busca dar una dosis con una fórmula y la segunda con otra».

Esta fórmula de vacunación heteróloga se había utilizado sobre todo en vacunas de ADN que se han investigado con éxito, sobre todo frente al VIH y malaria. «Con este tipo de estrategias se consigue focalizar la respuesta en el inmunógeno contra el que tú quieres luchar y reducir la inmunidad que se genera contra otros componentes de la vacuna, como podrían ser por ejemplo la proteína de los adenovirus, en el caso de esas vacunas», explica Carrillo.

También antes de que se hubieran detectado efectos adversos en la vacuna de AstraZeneca ya había investigaciones para la combinación de vacunas frente al Covid. «Ya estaban en estudio pautas mixtas, algo que se hace habitualmente con vacunas y que sirve para explorar tanto mejoras en la disponibilidad como si puede haber sinergias que mejoren los efectos de las vacunas», explica Martinón.

De hecho, este tipo de vacunación heteróloga es en la que se basa ya la vacuna rusa Sputnik, que utiliza un tipo de adenovirus distinto en las dos dosis con las que se completa la pauta de vacunación, los adenovirus 5 y adenovirus 26.

«Estos datos hacen pensar que desde el punto de vista de la respuesta del sistema inmunitario no debería haber problemas en la combinación de vacunas y que tampoco debería haber un efecto dramático sobre su eficacia», sostiene Carrillo, «¿sabes cuál es el problema? que cuando se trata de personas, la práctica clínica debe basarse en la evidencia científica, no vale la intuición».

Entre las ventajas que puede tener la combinación de vacunas, Carrillo destaca «que se podría incluso aumentar la eficacia que tienen por separado y que podría aportar otros beneficios como la mejora de la disponibilidad al no depender de una única opción», explica. Como inconvenientes, el inmunólogo incide en la «duración de los ensayos y en que hubiese un problema de seguridad que en ningún caso es esperable».

Coincide Martinón en que «el riesgo es muy remoto, pero nada en medicina se asume. Los riesgos más altos serían que hubiera alguna interferencia en la respuesta inmune o algún tipo de reacción que pudiese aumentar el perfil de molestias, pero es muy improbable». De hecho, García Rojas apunta a que «distintos expertos en investigación sugieren que esta combinación podría aumentar la potencia de la respuesta inmune».

Decisiones distintas por países, ¿cuál es la correcta?

El hecho de que los países hayan tomado decisiones distintas respecto a la segunda dosis de AstraZeneca ha provocado un clima de incertidumbre. «A mi juicio es una sensación de alarma totalmente innecesaria», subraya Carrillo. Tanto el inmunólogo como el resto de expertos consultados transmiten una sensación de calma, sea cual sea la decisión de España. «Que cada país actúe de forma distinta puede transmitir una sensación de inseguridad pero aunque los países tomen decisiones distintas todas tienen una base científica detrás», opina el inmunólogo de la SEI.

«A la gente, especialmente a quienes han recibido la primera dosis de AstraZeneca, hay que mandarles un mensaje de tranquilidad», afirma Martinón, «la inmunidad que confiere una sola dosis es buena y el intervalo estudiado es de 12 semanas pero ya hay práctica clínica que avanza que en intervalos más prolongados se mantiene la protección». El experto en vacunas incide en que «el objetivo de la segunda dosis es prolongar la duración de la inmunidad a largo plazo, no solo corto, y mejorar la potencia de la respuesta inmune. Por ejemplo, Janssen funciona con una dosis pero también está estudiando dos dosis. ¿Podría hacer una dosis de AstraZeneca lo mismo que una de Janssen? Probablemente sí, aunque no se ha estudiado. Por eso hay que tranquilizar a la gente», concluye.

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